Exemples de formulaire de collecte de données à caractère personnel

26 juillet 2019

Pour vous aider à informer les personnes dont vous traitez les données, la CNIL vous propose deux exemples de mentions de base à faire apparaître sur un formulaire de collecte de données. Il s’agit d’une illustration, qu’il vous appartient d’adapter ou de compléter, et non d’un modèle de mention valable dans toutes les hypothèses.

Certaines informations supplémentaires doivent être fournies dans certains cas.

 

  1. Exemple 1 : Si vous souhaitez faire apparaître toutes les mentions minimales d’information sur le support de collecte

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par [identité et coordonnées du responsable de traitement] pour [finalités du traitement]. La base légale du traitement est [base légale du traitement].

Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants : [destinataires des données].

Les données sont conservées pendant [durée de conservation des données prévue par le responsable du traitement ou critères permettant de la déterminer].

Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. (en fonction de la base légale du traitement, mentionner également : Vous pouvez retirer à tout moment votre consentement au traitement de vos données ; Vous pouvez également vous opposer au traitement de vos données ; Vous pouvez également exercer votre droit à la portabilité de vos données)

Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits.

Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter (le cas échéant, notre délégué à la protection des données ou le service chargé de l’exercice de ces droits) : [adresse électronique, postale, coordonnées téléphoniques, etc.] 

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.

N.B : distinguer dans le formulaire de collecte, par exemple via des astérisques, les données dont la fourniture est obligatoire de celles dont la fourniture est facultative et précisez les conséquences éventuelles en cas de non-fourniture des données.

  1. Exemple 2 : Si vous souhaitez faire apparaître toutes les mentions minimales d’information sur deux supports différents

Par exemple, un premier niveau d’information sur un questionnaire papier et un second niveau d’information sur une page distincte du questionnaire. Consultez le site cnil.fr pour plus de précisions sur l’information en plusieurs niveaux, qui peut en particulier être adaptée lorsque des informations supplémentaires doivent être fournies aux personnes.

 

[Le responsable de traitement] traite les données recueillies pour [finalités du traitement].

Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, reportez-vous à la notice ci-jointe.

N.B : distinguer dans le formulaire de collecte, par exemple via des astérisques, les données dont la fourniture est obligatoire de celles dont la fourniture est facultative 

Les informations recueillies dans le questionnaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par [coordonnées du responsable de traitement]. La base légale du traitement est [base légale du traitement].

Les données marquées par un astérisque dans le questionnaire doivent obligatoirement être fournies. Dans le cas contraire, [préciser les conséquences éventuelles en cas de non-fourniture des données].

Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants : [destinataires des données].

Elles sont conservées pendant [durée de conservation des données prévue par le responsable du traitement ou critères permettant de la déterminer].

Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. (en fonction de la base légale du traitement, mentionner également : Vous pouvez retirer à tout moment votre consentement au traitement de vos données ; Vous pouvez également vous opposer au traitement de vos données ; Vous pouvez également exercer votre droit à la portabilité de vos données)

Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits.

Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter (le cas échéant, notre délégué à la protection des données ou le service chargé de l’exercice de ces droits) : [adresse électronique, postale, coordonnées téléphoniques, etc.] 

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.

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